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长沙市大学生医保制度解读

时间: 2015/09/10   作者: xgz   点击: 次
长沙市大学生医保制度解读
 
根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、《湖南省人民政府办公厅关于大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》（湘政办发〔2009〕57号）、《长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》长政办发【2009】22号精神，长沙市人民政府办公厅关于印发《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》的通知（长政办发【2011】9号），长沙市从2009年9月起将驻长各高等院校大学生全部纳入城乡居民基本医疗保险参保范围。这项工作充分体现了党和政府对大学生医疗保障的高度重视，对保障大学生身体健康、完善社会保障制度体系、促进社会主义和谐社会建设具有十分重大而深远的意义。
一、大学生参加城乡居民基本医疗保险的优势
优势一：缴费标准低。普通学生每人每年缴费90元
优势二：政府给补助。家庭经济困难学生每人每年缴费40元；低保家庭学生每人每年缴费20元；重度残疾、三无人员个人不缴费。
优势三：实行市级统筹。基金抗风险能力强。
优势四：保障大病兼顾门诊。重点解决大学生住院医疗费用支出，并按定点管理的原则实行门诊统筹。
优势五：看病较方便。全市城乡居民基本医疗保险定点医院一百六十余家，大学生所在高校的医疗机构符合定点要求的也将纳入医保定点医院范畴内。
优势六：治疗病种广。包括先天性疾病（影响功能）、参保前未治愈疾病等符合住院标准的各系统疾病纳入基本医疗保险范畴。
优势七：意外有保障。涵盖意外伤害住院、门诊医疗。
优势八：报销方便。大学生在定点医疗机构就医，只须按政策缴纳个人自负费用，基金支付部分由市医保局与定点医院直接进行结算。
 
二、大学生参保范围
本市行政辖区内国家批准设立并实施高等学历教育的各类院校（包括全日制普通高等学校和成人高校、民办高校、独立学院、科研院所）的在校全日制普通本、专科学生（含第二学位）和全日制研究生。
 
三、大学生参加城乡居民基本医疗保险与商业保险的区别
主要表现在六个方面： 
（一）商业疾病住院保险是以营利为目的的保险，某些先天性疾病和已有疾病人员不能参加；而城乡居民基本医疗保险是由政府主办的社会保险，不以营利为目的。各类人群不论有无重大疾病都可以参保。
（二）参加商业疾病住院保险，政府不给予补助；而城乡居民基本医疗保险是政府的一项民生工程，参加城乡居民基本医疗保险可享受到政府参保补助。
（三）商业疾病住院保险一般只有住院医疗费用才能报销理赔；而参加城乡居民基本医疗保险不仅可以享受住院医疗保险待遇，还能够享受特殊病种门诊、意外伤害门诊和普通门诊医疗保险待遇。
（四）商业疾病住院保险一般要求需在二级以上医院住院时才能报销理赔，选择就医的医院少；而城乡居民基本医疗保险就医可以在全市一、二、三级的所有定点医院就医。
（五）商业疾病住院保险就医住院需要个人先垫付医疗费，出院后到商业保险公司报销理赔，理赔较麻烦；而城乡居民基本医疗保险只需缴纳个人自付部分的医疗费，出院时直接在就医定点医院报销费用。
（六）参加城乡居民基本医疗保险的低保人员在城乡居民基本医疗保险报销后，可进行二次补助，而商业保险无此规定。
（七）城乡居民基本医疗保险对符合计划生育政策的生育医疗费用和产前检查费用给予一次性定额补助。而商业保险无此规定。
 
四、城乡居民基本医疗保险与商业保险之间的衔接
商业保险可作为社会保险的补充。如同时参加两种保险，就医时先由城乡居民基本医疗保险按比例结算，符合商业保险公司规定报销范围的疾病，可再到商业保险公司进行二次赔付。
 
五、大学生如何进行参保登记
    符合参加长沙市城乡居民基本医疗保险条件的大学生，以学校为单位填写《大学生参加城乡居民医保人员信息采集表》。
    由学校的学生管理部门根据《大学生参加城乡居民医保人员信息采集表》及有关材料和证明文件，负责对大学生参保资格的审核。
    资格审查合格后，学校向资格审查合格的参保大学生收取个人应缴纳基本医疗保险费。
    参保大学生个人应缴纳基本医疗保险费由学校统一缴存至医疗保险经办机构城乡居民基本医疗保险基金财政专户。
在缴纳基本医疗保险费的十五个工作日后，由学校统一到医疗保险经办机构办理《长沙市大学生医疗保险卡》。
六、大学生进行参保登记时需提供什么资料
符合长沙市城乡居民基本医疗保险条件的大学生，凭《居民身份证》由学校医疗保险管理部门进行资格审核。低保、残疾人员需提供《居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》；三无人员需提供户籍所在地街道（乡镇）办事处（人民政府）证明。
 
七、大学生的缴费时间和结算年度是如何规定的
    大学生参加城乡居民基本医疗保险设定每年9月1日至次年8月31日为一个结算年度。参保大学生应在每年8月31日前缴纳下一结算年度的基本医疗保险费。
 
八、大学生筹资标准 
大学生参加城乡居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准及个人缴费标准具体如下：                     
 
 
 
单位：元

 
参保学生类别
每人每年
筹资合计
其   中
个人缴纳
政府补助
普通学生
290
50
240
家庭经济困难学生
290
40
250
低保户学生
290
20
270
三无、重度残疾（二级以上）学生
290
0
290

 
九、大学生参加城乡居民基本医疗保险可以享受的待遇
大学生基本医疗保险待遇起止时间，自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日止。统筹基金年最高支付限额10万元。具体医疗待遇如下：
㈠特殊病种门诊、急诊
1.急诊：急诊抢救在72小时内转为住院诊疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，基金按支付范围在最高支付限额标准内支付50%，不设起付标准；
2.特殊病种门诊：以下病种经审批后可享受特殊病种门诊待遇，在规定的限额标准内统筹基金支付50%，参保人员自负50%。后3个病种（恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗）在支付限额内分医院级别按住院比例报销。
 

病　　种
费用限额
（元/年）
病　　种
费用限额
（元/年）
肺结核（活动期）
2400
克隆病
3600
慢性活动性肝炎
2400
风湿性心脏病
2400
原发性血小板减少性紫癜
2400
系统性硬化症
4200
慢性再生障碍性贫血
3600
糖尿病及并发症
3600
类风湿性关节炎（活动期）
2400
肺心病
2400
肾病综合症
3600
帕金森氏症
4200
系统性红斑狼疮
3600
冠心病
3120
癫痫
960
高血压病Ⅲ期
3120
精神分裂症
960
中风后瘫痪康复治疗
2400
中枢神经系统脱髓鞘疾病
3600
肝硬化
2400
重症肌无力
3600
恶性肿瘤术后康复
4200
肝豆状核变性
3600
小儿脑瘫
3120
垂体瘤
4800
血友病
3120
恶性肿瘤门诊放化疗
30000
肾功能衰竭透析治疗
30000
器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗
30000
 
 

3.普通门诊：各大学可指定所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构负责实施大学生门诊医疗管理，大学生门诊医疗费用报销比例原则上不低于70％。
㈡住院
1.在长沙市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构住院治疗
2.在异地定点医疗机构，急诊抢救72小时内转为住院治疗
3.寒暑假在居住地，实习期间在实习地发生的异地住院费用。
4.确因医疗技术、设备等原因需转外地治疗，经我市具有转诊审核确定权限的定点医院（湘雅一医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院）开出转诊证明后发生的异地住院费用。
十、最高支付限额是如何规定的？
大学生一个结算年度内最高支付限额为10万（包括特殊病种门诊和意外伤害门诊医疗费用）。 政策规定以外和最高支付限额以上部分，由个人自负。
 
十一、城乡居民基本医疗保险住院起付标准和基金支付比例分别是多少？
城乡居民基本医疗保险基金报销住院费用设置起付标准（参保人员在住院医疗费用发生到一定额度时，基金才开始支付部分医疗费用的起点标准也叫“起付线”）和最高支付限额（一个结算年度内，参保人员自付住院起付标准费用后，基金与个人分担住院基本医疗费用的最大数额也叫“封顶线”）。
    城乡居民基本医疗保险按不同医院级别分别设置不同的住院起付标准和基金支付比例：
 
 

 
住院起付标准
基金支付比例
三级医院
700
50%
二级医院
400
60%
一级医院
200
70%
社区卫生服务机构
100
70%

 
住院报销金额具体计算公式：住院报销金额=（住院总费用-起付线-自费药品和项目）×基金支付比例
 
十二、住院报销金额是如何计算的？
例1.某学生因疾病在某三级医疗机构就诊，发生医疗费用共计15000元整，其中自费药品费150元，自付比例为20%的乙类药品费800元，特殊检查费1000元。
此次完全自付金额为：
（1）起付线700元
（2）自费药品费 150元
（3）自付乙类药品费 800×20%=160元
（4）特殊检查费 1000×30%=300元
共计1310元
医保基金支付（15000-1310）×50%=6845元
个人共计支付金额为8155元
 
例2.某学生因疾病在某一级医疗机构就诊，发生医疗费用共计15000元整，其中自费药品费150元，自付比例为20%的乙类药品费800元。 
此次完全自付金额为：
（1）起付线200元
（5）自费药品费 150元
（6）自付乙类药品费 800×20%=160元
共计510元
医保基金支付（15000-510）×70%=10143元
个人共计支付金额为4857元
 
十三、大学生意外伤害门诊医疗如何管理？
参保大学生发生意外伤害在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构就诊的门诊医疗费用，可由城乡居民基本医疗保险基金支付50%。
 
十四、大学生住院医疗费用报销流程
持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人《长沙市大学生医疗保险卡》、《居民身份证》、《学生证》或学校证明→查验确认身份后办理住院手续→预缴个人自付费用（包括起付标准和个人自负费用）→住院治疗→医疗终结与定点医疗机构结算自付医疗费用后办理出院手续。
 
十五、大学生在异地发生的医疗费用可以报销吗？如何报销？
1、大学生异地实习、寒暑假及法定假日回家探亲期间，因疾病在当地住院就医的，并在长沙市劳动和社会保障局政务网上下载《大学生假期疾病申报表》，填写后，由学校核实身份并盖章证明，发生的住院费用先由个人垫付，出院后将医疗卡、身份证复印件、住院原始发票、汇总费用清单、出院小结或诊断证明书、医院级别证明、《大学生假期疾病申报表》等材料交给所在高校医疗保险管理部门，由高校统一报送市医疗保险经办机构,按规定办理审核报销手续。
十六、大学生患病住院治疗如何享受城乡居民基本医疗保险待遇？
   持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人《长沙市大学生医疗保险卡》、《居民身份证》、《学生证》或学校证明，意外伤害另需填写《大学生意外伤害登记表》→查验确认身份后办理住院手续→预缴个人自付费用（包括起付标准和个人自负费用）→住院治疗→医疗终结与定点医疗机构结算个人自付医疗费用后办理出院手续。
十七、大学生如何申请办理特殊病种门诊医疗？
申报资料：本人《长沙市城乡居民基本医疗保险卡》、《居民身份证》、《学生证》或学校证明、近期免冠二寸相片一张、需申请病种的既往相关病史资料，包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录（可用复印件，但必须由提供资料的医疗机构病案室或医务科或医保科盖章确认）、近期相关的检查、化验报告单。
携上述申报资料，每月1-10日到指定的初审鉴定医疗机构进行初审鉴定。鉴定下月10日后到初审鉴定机构领取鉴定结果。
十八、特殊病种门诊医疗指定的初审鉴定医疗机构有哪些？ 
特殊病种门诊医疗初审鉴定医院：中南大学湘雅二医院（只限恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗三个病种）、市一医院、市三医院、市四医院、市八医院、市中心医院、市中心医院分院、省财贸医院、省人民医院、省脑科医院。
其中小儿脑瘫和血友病限在市一医院、精神分裂症限在省脑科医院。
十九、享受特殊病种门诊医疗待遇应注意哪些事项？
评审合格达到特殊病种确认标准享受特殊病种门诊医疗的参保大学生可在长沙市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构范围内任选一家作为治疗机构。治疗机构应根据其病情制定诊疗计划，并报医疗保险经办机构，参保大学生特殊病种门诊的医疗必须按诊疗计划执行。
评审合格达到特殊病种确认标准享受特殊病种门诊医疗待遇的参保大学生从其特殊病种门诊医疗批准之日的下月起开始享受特殊病种门诊医疗待遇。
享受特殊病种门诊医疗待遇的参保大学生住院治疗时，其特殊病种门诊医疗待遇自行终止，出院后需要继续享受特殊病种门诊医疗待遇的，可在出院16天后到医疗保险经办机构办理有关手续。
特殊病种门诊医疗的有效期为2年（24个月），到期如需继续进行特殊病种门诊医疗的，应按原程序办理申报审批手续。 
二十、大学生生育有补助吗？补助多少？
对符合享受居民基本医疗保险待遇的条件，并符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助，最高补助标准1000元；对符合规定的产前检查费用给予一次性补助，最高补助标准300元。
 
二十一、对于家庭特别困难、医疗费用特别高的能适当补助一点吗？
为解决部分参保人员自付医疗费用过高的实际困难，除了正常报销外，我们会在每年一月和七月由大学生所在高校接受申请，经审核公示后符合规定年度内自付医疗费用超过一万元，自付比例在50%以上、家庭经济特别困难的大学生实施医疗救助。
二十二、哪些医疗费用医保基金不予支付？
（一）、应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三方负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
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